Controverses autour de la mort encéphalique

La définition de la ME implique un certain nombre de conséquences : sur le plan éthique, de la représentation sociale de la mort, de l’appréhension la personne, de l’appréhension par la diversité culturelle et religieuse, enfin elle pose le problème de la confiance du public par rapport au diagnostic même.

Controverse au sujet des différentes théories.

La mort de l’être humain, qui était autrefois un événement naturel, est devenue un problème de définition. En effet, selon la définition traditionnelle (arrêt circulatoire et respiratoire) les patients en état de mort cérébrale, cœur battant pourraient être considérés comme «vivants». Dans le même temps l’essor de la médecine de transplantation a fait naître la crainte, d’une part de déclarer morts les patients «qui ne le seraient pas», et d’autre part de profiter de manière abusive des organes de ces derniers, pour le plus grand bénéfice de la médecine de transplantation elle-même.

La controverse porte essentiellement sur des notions conceptuelles. Elle a été surtout développée dans les pays anglo-saxons, en Allemagne, et au Japon.

Il y a opposition entre plusieurs concepts : le concept de la mort graduelle, le concept de mort par perte des fonctions intégratrices du cerveau, enfin par perte de conscience irréversible (théorie néocorticale).

Les partisans de la mort graduelle, ou mort totale sont attachés aux critères de l’arrêt cardio-respiratoire. Ils considèrent que la mort du cerveau ne définit pas à elle seule la mort de l’individu. Ils avancent des arguments philosophiques et scientifiques.
L’argument philosophique principal s’appuie sur l’unité psychosomatique de l’être humain, unité substantielle du corps vivant, animé : cette unité complexe n’est déchue qu’au moment de la défaillance cardiaque autonome, même dans les conditions de la respiration artificielle.
L’argument scientifique principal repose sur le fait qu’il est impossible de savoir si le sujet en ME présente une conscience interne même altérée: «En rapport avec la discussion autour de la physiologie du cerveau est mise en évidence la possibilité qu’il peut y avoir des fonctions résiduelles électrophysiques dans les états d’une inconscience des plus profondes jusqu’à l’achèvement du processus moribond. Dans cette conception la mort est un processus qui commence par l’atteinte du cerveau dans le cas du sujet en ME et qui finit par l’arrêt circulatoire et le début du processus de putréfaction.

La confusion et le doute s’installent davantage chez les tenants de la mort graduelle si on considère maintenant les théories centralistes usant des différents diagnostics médicaux de :

a) perte des fonctions intégratrices du cerveau par ME (whole-brain death) ou par mort du tronc cérébral (brainstem death)

b) et le diagnostic médical de mort corticale ou théorie néocorticale (higher-brain death)..

Où commencer, où s’arrêter, pourquoi un niveau d’atteinte particulier plus qu’un autre, pourquoi diverses législations de par le monde?

La définition de la ME aussi bien que la définition de la mort par atteinte du tronc cérébral, partagent l’idée que la mort arrive lorsque l’organisme cesse de fonctionner comme un tout intégré et ce dans les heures ou jours qui suivent.

Qu’en est-il de la définition récente de la mort corticale où l’aspect psychologique semble dépasser l’aspect physiologique?

Les différents protagonistes

Cette nouvelle définition de la mort «higher-brain» défendue par Veatch considère la définition de la mort cérébrale «whole-brain» ou «brainstem death» trop étroite. En effet pour lui la présence d’une activité respiratoire (témoin que l’intégrité partielle ou totale du tronc cérébral) empêcherait de considérer comme mort un sujet dont les fonctions cognitives seraient atteintes de manière irréversible. Pour lui la perte irréversible de la conscience suffit au diagnostic de la mort.

Truog RD, est l’un des médecins ayant insisté sur les aspects incohérents de la ME et la confusion qu’ils impliquent en pratique. Pour lui la notion de fonction d’intégration reste imprécise. En effet si l’on prend l’exemple de la régulation de l’eau libre par les facteurs neuroendocriniens contrôlés le tronc cérébral, on s’aperçoit que chez 22% des sujets en ME il n’y a pas de diabète insipide. Il en est de même pour l’absence d’hypothermie (la température est contrôlée par l’hypothalamus) chez des patients dans en état de ME, pour les variations de la fréquence cardiaque et de pression artérielle lors de l’incision chirurgicale pour le prélèvement, modification qui, pour l’auteur suggère une intégrité des fonctions neurologiques à un niveau supraspinale. Truog rapporte que certaines études montrent que seulement 35% des médecins et des infirmières qui sont impliqués dans le prélèvement d’organes connaissent parfaitement les critères légaux et médicaux de détermination de la ME. Pour lui tout cela est un plaidoyer pour un retour aux critères traditionnels de la mort. En coupant le lien entre la mort cérébrale mal compris par le public et la transplantation d’organes, et parce que les futurs donneurs et les familles accepteraient le don d’organe dans cet état entre la vie et la mort, pour Truog donc, le volontariat sera plus important.
Cela dit, comme il le dit lui-même « le challenge le plus difficile pour cette proposition et de gagner l’acceptation que tuer peut parfois être justifié dans le cadre de la transplantation d’organes » (Truog, Robert D, “Is it Time to Abandon Brain Death?” Hastings Center Report, Vol. 27(1), January-February 1997 : 29-31)

L’arrêt cardio-respiratoire n’est pas autant un critère définitif de la mort du sujet. En effet le sujet en état de mort apparente présente un arrêt cardiaque et respiratoire, mais des manœuvres de réanimation élémentaire puis spécialisée permettent «de ressusciter» le patient qui était bien vivant sans pourtant en présenter les signes. En effet il n’y avait pas de ME…De même le patient en situation de circulation extracorporelle (chirurgie cardiaque, réanimation spécialisée), qui est complètement assisté sur le plan cardiaque et respiratoire, a bien son cœur et ses poumons non fonctionnels et reste malgré tout bien vivant…
Bernat JL, ainsi que d’autres auteurs souvent associés comme Gert B., Culver C., explique que le terme malheureux de ME peut être responsable de confusion conceptuelle autour la détermination neurologique de la mort. En effet ce terme peut laisser croire que seulement le cerveau est mort dans certains cas, et d’autre part qu’il existe différents types de mort. Les critères médicaux de ME définis par la Commission de Harvard n’ont pas été assortis d’une définition philosophique. Bernat, défenseur de la ME, précise que de nombreux scientifiques qui rejettent le concept de ME et qui sont en faveur de la théorie circulatoire n’ont cependant pas formellement défini ce qu’est la mort. (Bernat JL. A defense of the whole-brain death concept of death. Hastings Center Report 28, n° 2 (1998) : 14-23)

Les cas extrêmes.

Le coma végétatif permanent

Certains auteurs apparentent la situation clinique du coma végétatif permanent (Permanent Vegetative State, PVS) à celle de la mort néocorticale. Cela dit, d’une part une possibilité de récupération vers la conscience de ces comas végétatifs permanents reste possible dans un nombre de cas restreints, d’autre part il y a présence chez eux d’un signal électroencéphalographique même détérioré et d’une ventilation autonome.

La The Multi-Society Task Force on PVS précise clairement que le terme de mort néocorticale est impropre car ne correspond à aucune entité clinique ou électroencéphalographique définie, il doit même être abandonné.
Par ailleurs, aucune législation n’accepte le prélèvement d’organes chez ces patients qui ne sont pas considérés comme mort puisque présentant un minimum d’autonomie vitale (autonomie respiratoire).

Le nouveau-né anencéphale

Le nouveau-né anencéphale a été proposé comme donneur d’organes potentiel pour les enfants en bas âge. Il faut rappeler quelques données anatomiques et physiologiques. En général, les nouveau-nés anencéphales présentent une partie du tissu télencéphalique, l’atteinte encéphalique est donc partielle et le tronc cérébral est présent permettant un minimum de fonctions d’intégration. Du point de vue médical et légal tant qu’une partie des réflexes du tronc cérébral est présente, l’enfant ne peut pas être déclaré en ME. Cela dit, il n’existe pas d’objection éthique au prélèvement d’organes sur le fœtus ou le nouveau-né anencéphale après diagnostic de la mort, une fois résolu le problème du constat. Les critères électroencéphalographiques et angiographiques sont superflus vu la particularité anatomique.

Le Locked in Syndrome

Le Locked in Syndrome est le tableau clinique d’un sujet conscient, au fonctionnement cortical et à la conscience présente mais à l’autonomie respiratoire déficiente par atteinte du tronc cérébral. Il est parfois présenté par les adversaires des théories centralistes, et plus particulièrement de la fonction intégratrice du tronc cérébral, pour arguer du fait que l’atteinte du tronc cérébral n’est pas dans ce cas particulier synonyme de mort car le sujet est conscient. Ainsi la Brainstem death n’est pas légitime.

Approfondissement de la démarche scientifique.

Certains scientifiques, ont la volonté de pousser plus loin l’enquête pour déterminer la condition sine qua non de la vie humaine et la condition nécessaire et suffisante pour que soit engagé le processus biologique de la mort. Russel, neurochirurgien, dans Brain death. Philosophical concepts and problems (135-147), insiste sur la nécessité d’un maintien de l’homéostasie d’une entité biologique pour sa survie. Ainsi donc, la destruction de l’hypothalamus responsable de l’homéostasie est cause de la mort du sujet. L’auteur précise qu’en l’état actuel des connaissances il n’est pas possible de distinguer la destruction isolée de l’hypothalamus par les moyens scientifiques et que celle-ci ne peut être affirmée que face à la destruction de l’encéphale en entier.

Controverses dans certains pays

Controverse en Allemagne
Pour des raisons historiques, le choix de réaliser des prélèvements d’organes sur les sujets en ME a fait l’objet d’un vif débat des années 60 jusqu’au 1er décembre 1997 date de définition de la ME par le Conseil National des Médecins Allemands et de la promulgation de la loi relative aux transplantations d’organes et de tissus.
Par ailleurs deux cas cliniques survenus en 1991 et 1992 ont marqué l’opinion publique. Il s’agit de grossesses poursuivies chez des femmes en état de ME. En 1991 (à Stuttgart) il s’agissait d’une femme de 33 ans enceinte de dix-sept semaines lors du diagnostic de mort cérébral. La grossesse fut poursuivie avec l’accord du mari et après 84 jours de traitement permit de mettre au monde un bébé à la vingt neuvième semaine de gestation. Un arrêt cardiaque spontané de la mère survenant deux jours après la césarienne.

Le deuxième cas (à Erlangen) concerne une jeune femme de 19 ans en ME dans les suites d’un traumatisme crânien grave. Une grossesse de quinze semaines fut mise en évidence et il fut décidé de poursuivre le maintien en réanimation. Après cinq semaines de traitement, un avortement spontané survint. A l’occasion de ce deuxième cas, Hans Jonas intervint pour s’opposer à la théorie centraliste. Pour lui l’avortement spontané après à la poursuite prolongée de la grossesse réfute la thèse du ME-cadavre.
Comment un cadavre pourrait-il mener une grossesse, présenter de la fièvre, réaliser un avortement ?

Controverse au Japon

La première transplantation cardiaque au Japon d’un donneur en mort cérébrale été pratiquée en 1968, plusieurs mois après la première mondiale en Afrique du Sud. Cependant Juro Wada, qui a réalisé l’opération, a été accusé d’expérimentation illégale humaine et aussi de pauvre jugement dans la détermination de mort. Cet événement a engendré une vive émotion parmi des journalistes et le public. La transplantation cardiaque est devenue tabou pendant quinze ans.
En 1983, le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales a établi un comité ad hoc de la mort cérébrale et de la transplantation, qui a alors commencé à établir les critères de la mort cérébrale. En même temps, la Société de Transplantation Japonaise rendit public la nécessité et l’urgence des greffes d’organe. En 1985, les critères pour la mort cérébrale ont été précisés. Le comité a distingué « des critères médicaux pour la mort cérébrale » «du concept de mort d’homme»
Deux journalistes ont immédiatement publié des livres populaires qui ont critiqué le concept de mort cérébrale. Leurs livres sont devenus des best-sellers dans les années 1985-1990. Le comité spécial du Premier Ministre pour la mort cérébrale et la Transplantation a présenté son rapport final en 1992. En 1997, deux projets de loi de transplantation d’organe ont été présentés simultanément reflétant les vues violemment opposées sur la mort cérébrale. Enfin, après réexamens des projets, en 2000, la loi sur la transplantation d’organe était adoptée. En 1999, la deuxième transplantation cardiaque au Japon d’un donneur en mort cérébrale a été réalisée (trente et un ans après la première). Il y a eu quatorze cas de transplantation de donneurs cérébraux morts jusqu’en 2001.
La loi ne fournit pas de réponse uniforme à la question de la mort de l’être humain. Elle permet aux gens de choisir entre la mort traditionnelle et la mort cérébrale. La loi déclare que si une personne veut être donneur d’organe après que la mort cérébrale est diagnostiquée, elle doit enregistrer cette intention sur d’une carte de donneur. Cette personne sera alors considérée morte quand la mort cérébrale sera diagnostiquée. Ceux qui élèvent une objection à la mort cérébrale et la transplantation n’ont pas besoin de carte de donneur. Ils sont considérés comme vivants jusqu’au dernier battement cardiaque. En addition, le consentement de famille est aussi nécessaire, et pour la déclaration de décès à la mort cérébrale et pour le prélèvement d’organe. À proprement parler, « le consentement de famille » dans cette loi signifie que la famille n’exprime pas d’objections. C’est dans ce même esprit et pour des motifs de respect de choix religieux, qu’aux Etats-Unis, l’Etat de New York et du New Jersey ont adapté leur loi permettant aux médecins de poursuivre des soins futiles si la famille le demandait.



Terminologie

L’encéphale est contenu dans la boîte crânienne et est composé du cerveau, du tronc cérébral, et du cervelet.

Le tronc cérébral (brainstem) est composé de la partie basse du diencéphale du mésencéphale du pont et du bulbe. Le tronc cérébral est composé de centres qui commandent l’état cardio-vasculaire, respiratoire, la déglutition, le vomissement. Ces centres sont présents au sein de la formation réticulée (ou substance réticulée). Le tronc cérébral comprend également les noyaux des nerfs crâniens, c’est-à-dire des nerfs qui contrôlent les mouvements des yeux, la déglutition, la parole, les muscles du visage, de nombreux organes contenus dans la cavité thoracique ou abdominale.
La formation réticulée proprement dite se trouve dans le cœur central du tronc cérébral, noyée au milieu des voies neuronales liant le cerveau et la moelle épinière, mais les neurones de la partie médiane du thalamus (appartenant à cerveau) fonctionnent aussi comme des extensions de ce système du tronc cérébral. La stimulation de cette formation réticulée et sa modulation déterminent l’état de veille, le niveau de vigilance et la conscience (par la substance réticulée activatrice ascendante).

Au-dessus du tronc cérébral et du cervelet (qui sert à la coordination des mouvements) il reste une grosse partie du cerveau à laquelle on donne le nom de prosencéphale. Il est constitué d’un noyau central (le diencéphale) et des hémisphères cérébraux droit et gauche (télencéphale). Ces deux hémisphères sont reliés par le corps calleux. La partie externe des hémisphères cérébraux ou cortex cérébral est la zone d’intégration la plus complexe du système nerveux ; il est indispensable à la transformation des informations afférentes fondamentales en images perceptuelles significatives, au contrôle final du système efférent. Le thalamus, s’il est une partie du diencéphale, est une station de relais et un centre d’intégration important pour les influx qui se dirigent le cortex.

L’hypothalamus (situé sous le thalamus) est une région de faible dimension responsable de l’intégration de nombreux mécanismes fondamentaux de l’homéostasie (contrôle de la température, de la composition du plasma, du tonus cardio-vasculaire, de fonction endocrine…) et de type de comportement impliquant une corrélation de fonctions nerveuses et endocriniennes. C’est la zone de contrôle la plus importante pour la régulation milieu intérieur. Le système limbique intervient dans l’apprentissage et les émotions, participe au contrôle de la transpiration, du rougissement, des variations de fréquence cardiaque, du rire et des larmes.

Le coma est défini par l’abolition de la conscience et l’absence d’éveil ; malgré les incitations verbales, les stimulations tactiles ou douloureuses, le patient n’ouvre pas les yeux. Il est dû à une lésion de la formation réticulée (en un point quelconque) par un processus pathologique ou d’origine toxique, ce qui explique qu’il ne soit généralement pas réversible spontanément.

La ME (Whole-brain death) signifie mort du sujet par atteinte de l’encéphale, donc de tout le contenu de la boîte crânienne.

La mort cérébrale est en fait dans l’usage courant synonyme de ME quoiqu’il devrait plutôt signifier mort sujet par atteinte du prosencéphale.

La Brainstem death des Anglo-Saxons signifie la mort du sujet par atteinte du tronc cérébral.



Organisation de la transplantation d’organe en France

La première loi relative aux dons d’organes et au prélèvement.

La loi dite Caillavet du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d’organes institue le premier cadre juridique général.
Dans son article 2 la loi Caillavet traite des personnes décédées et crée la notion de consentement présumé (inversion totale des principes habituels du droit) puisque la loi prévoit que : « des prélèvements peuvent être effectués à des fins thérapeutiques ou scientifiques sur le cadavre d’une personne n’ayant pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement ». La loi considère donc que chaque citoyen est un donneur présumé consentant après sa mort.
L’ article 3 de la loi Caillavet affirme la gratuité du don.




Archive pour avril, 2012

Controverses autour de la mort encéphalique

La définition de la ME implique un certain nombre de conséquences : sur le plan éthique, de la représentation sociale de la mort, de l’appréhension la personne, de l’appréhension par la diversité culturelle et religieuse, enfin elle pose le problème de la confiance du public par rapport au diagnostic même.

Controverse au sujet des différentes théories.

La mort de l’être humain, qui était autrefois un événement naturel, est devenue un problème de définition. En effet, selon la définition traditionnelle (arrêt circulatoire et respiratoire) les patients en état de mort cérébrale, cœur battant pourraient être considérés comme «vivants». Dans le même temps l’essor de la médecine de transplantation a fait naître la crainte, d’une part de déclarer morts les patients «qui ne le seraient pas», et d’autre part de profiter de manière abusive des organes de ces derniers, pour le plus grand bénéfice de la médecine de transplantation elle-même.

La controverse porte essentiellement sur des notions conceptuelles. Elle a été surtout développée dans les pays anglo-saxons, en Allemagne, et au Japon.

Il y a opposition entre plusieurs concepts : le concept de la mort graduelle, le concept de mort par perte des fonctions intégratrices du cerveau, enfin par perte de conscience irréversible (théorie néocorticale).

Les partisans de la mort graduelle, ou mort totale sont attachés aux critères de l’arrêt cardio-respiratoire. Ils considèrent que la mort du cerveau ne définit pas à elle seule la mort de l’individu. Ils avancent des arguments philosophiques et scientifiques.
L’argument philosophique principal s’appuie sur l’unité psychosomatique de l’être humain, unité substantielle du corps vivant, animé : cette unité complexe n’est déchue qu’au moment de la défaillance cardiaque autonome, même dans les conditions de la respiration artificielle.
L’argument scientifique principal repose sur le fait qu’il est impossible de savoir si le sujet en ME présente une conscience interne même altérée: «En rapport avec la discussion autour de la physiologie du cerveau est mise en évidence la possibilité qu’il peut y avoir des fonctions résiduelles électrophysiques dans les états d’une inconscience des plus profondes jusqu’à l’achèvement du processus moribond. Dans cette conception la mort est un processus qui commence par l’atteinte du cerveau dans le cas du sujet en ME et qui finit par l’arrêt circulatoire et le début du processus de putréfaction.

La confusion et le doute s’installent davantage chez les tenants de la mort graduelle si on considère maintenant les théories centralistes usant des différents diagnostics médicaux de :

a) perte des fonctions intégratrices du cerveau par ME (whole-brain death) ou par mort du tronc cérébral (brainstem death)

b) et le diagnostic médical de mort corticale ou théorie néocorticale (higher-brain death)..

Où commencer, où s’arrêter, pourquoi un niveau d’atteinte particulier plus qu’un autre, pourquoi diverses législations de par le monde?

La définition de la ME aussi bien que la définition de la mort par atteinte du tronc cérébral, partagent l’idée que la mort arrive lorsque l’organisme cesse de fonctionner comme un tout intégré et ce dans les heures ou jours qui suivent.

Qu’en est-il de la définition récente de la mort corticale où l’aspect psychologique semble dépasser l’aspect physiologique?

Les différents protagonistes

Cette nouvelle définition de la mort «higher-brain» défendue par Veatch considère la définition de la mort cérébrale «whole-brain» ou «brainstem death» trop étroite. En effet pour lui la présence d’une activité respiratoire (témoin que l’intégrité partielle ou totale du tronc cérébral) empêcherait de considérer comme mort un sujet dont les fonctions cognitives seraient atteintes de manière irréversible. Pour lui la perte irréversible de la conscience suffit au diagnostic de la mort.

Truog RD, est l’un des médecins ayant insisté sur les aspects incohérents de la ME et la confusion qu’ils impliquent en pratique. Pour lui la notion de fonction d’intégration reste imprécise. En effet si l’on prend l’exemple de la régulation de l’eau libre par les facteurs neuroendocriniens contrôlés le tronc cérébral, on s’aperçoit que chez 22% des sujets en ME il n’y a pas de diabète insipide. Il en est de même pour l’absence d’hypothermie (la température est contrôlée par l’hypothalamus) chez des patients dans en état de ME, pour les variations de la fréquence cardiaque et de pression artérielle lors de l’incision chirurgicale pour le prélèvement, modification qui, pour l’auteur suggère une intégrité des fonctions neurologiques à un niveau supraspinale. Truog rapporte que certaines études montrent que seulement 35% des médecins et des infirmières qui sont impliqués dans le prélèvement d’organes connaissent parfaitement les critères légaux et médicaux de détermination de la ME. Pour lui tout cela est un plaidoyer pour un retour aux critères traditionnels de la mort. En coupant le lien entre la mort cérébrale mal compris par le public et la transplantation d’organes, et parce que les futurs donneurs et les familles accepteraient le don d’organe dans cet état entre la vie et la mort, pour Truog donc, le volontariat sera plus important.
Cela dit, comme il le dit lui-même « le challenge le plus difficile pour cette proposition et de gagner l’acceptation que tuer peut parfois être justifié dans le cadre de la transplantation d’organes » (Truog, Robert D, “Is it Time to Abandon Brain Death?” Hastings Center Report, Vol. 27(1), January-February 1997 : 29-31)

L’arrêt cardio-respiratoire n’est pas autant un critère définitif de la mort du sujet. En effet le sujet en état de mort apparente présente un arrêt cardiaque et respiratoire, mais des manœuvres de réanimation élémentaire puis spécialisée permettent «de ressusciter» le patient qui était bien vivant sans pourtant en présenter les signes. En effet il n’y avait pas de ME…De même le patient en situation de circulation extracorporelle (chirurgie cardiaque, réanimation spécialisée), qui est complètement assisté sur le plan cardiaque et respiratoire, a bien son cœur et ses poumons non fonctionnels et reste malgré tout bien vivant…
Bernat JL, ainsi que d’autres auteurs souvent associés comme Gert B., Culver C., explique que le terme malheureux de ME peut être responsable de confusion conceptuelle autour la détermination neurologique de la mort. En effet ce terme peut laisser croire que seulement le cerveau est mort dans certains cas, et d’autre part qu’il existe différents types de mort. Les critères médicaux de ME définis par la Commission de Harvard n’ont pas été assortis d’une définition philosophique. Bernat, défenseur de la ME, précise que de nombreux scientifiques qui rejettent le concept de ME et qui sont en faveur de la théorie circulatoire n’ont cependant pas formellement défini ce qu’est la mort. (Bernat JL. A defense of the whole-brain death concept of death. Hastings Center Report 28, n° 2 (1998) : 14-23)

Les cas extrêmes.

Le coma végétatif permanent

Certains auteurs apparentent la situation clinique du coma végétatif permanent (Permanent Vegetative State, PVS) à celle de la mort néocorticale. Cela dit, d’une part une possibilité de récupération vers la conscience de ces comas végétatifs permanents reste possible dans un nombre de cas restreints, d’autre part il y a présence chez eux d’un signal électroencéphalographique même détérioré et d’une ventilation autonome.

La The Multi-Society Task Force on PVS précise clairement que le terme de mort néocorticale est impropre car ne correspond à aucune entité clinique ou électroencéphalographique définie, il doit même être abandonné.
Par ailleurs, aucune législation n’accepte le prélèvement d’organes chez ces patients qui ne sont pas considérés comme mort puisque présentant un minimum d’autonomie vitale (autonomie respiratoire).

Le nouveau-né anencéphale

Le nouveau-né anencéphale a été proposé comme donneur d’organes potentiel pour les enfants en bas âge. Il faut rappeler quelques données anatomiques et physiologiques. En général, les nouveau-nés anencéphales présentent une partie du tissu télencéphalique, l’atteinte encéphalique est donc partielle et le tronc cérébral est présent permettant un minimum de fonctions d’intégration. Du point de vue médical et légal tant qu’une partie des réflexes du tronc cérébral est présente, l’enfant ne peut pas être déclaré en ME. Cela dit, il n’existe pas d’objection éthique au prélèvement d’organes sur le fœtus ou le nouveau-né anencéphale après diagnostic de la mort, une fois résolu le problème du constat. Les critères électroencéphalographiques et angiographiques sont superflus vu la particularité anatomique.

Le Locked in Syndrome

Le Locked in Syndrome est le tableau clinique d’un sujet conscient, au fonctionnement cortical et à la conscience présente mais à l’autonomie respiratoire déficiente par atteinte du tronc cérébral. Il est parfois présenté par les adversaires des théories centralistes, et plus particulièrement de la fonction intégratrice du tronc cérébral, pour arguer du fait que l’atteinte du tronc cérébral n’est pas dans ce cas particulier synonyme de mort car le sujet est conscient. Ainsi la Brainstem death n’est pas légitime.

Approfondissement de la démarche scientifique.

Certains scientifiques, ont la volonté de pousser plus loin l’enquête pour déterminer la condition sine qua non de la vie humaine et la condition nécessaire et suffisante pour que soit engagé le processus biologique de la mort. Russel, neurochirurgien, dans Brain death. Philosophical concepts and problems (135-147), insiste sur la nécessité d’un maintien de l’homéostasie d’une entité biologique pour sa survie. Ainsi donc, la destruction de l’hypothalamus responsable de l’homéostasie est cause de la mort du sujet. L’auteur précise qu’en l’état actuel des connaissances il n’est pas possible de distinguer la destruction isolée de l’hypothalamus par les moyens scientifiques et que celle-ci ne peut être affirmée que face à la destruction de l’encéphale en entier.

Controverses dans certains pays

Controverse en Allemagne
Pour des raisons historiques, le choix de réaliser des prélèvements d’organes sur les sujets en ME a fait l’objet d’un vif débat des années 60 jusqu’au 1er décembre 1997 date de définition de la ME par le Conseil National des Médecins Allemands et de la promulgation de la loi relative aux transplantations d’organes et de tissus.
Par ailleurs deux cas cliniques survenus en 1991 et 1992 ont marqué l’opinion publique. Il s’agit de grossesses poursuivies chez des femmes en état de ME. En 1991 (à Stuttgart) il s’agissait d’une femme de 33 ans enceinte de dix-sept semaines lors du diagnostic de mort cérébral. La grossesse fut poursuivie avec l’accord du mari et après 84 jours de traitement permit de mettre au monde un bébé à la vingt neuvième semaine de gestation. Un arrêt cardiaque spontané de la mère survenant deux jours après la césarienne.

Le deuxième cas (à Erlangen) concerne une jeune femme de 19 ans en ME dans les suites d’un traumatisme crânien grave. Une grossesse de quinze semaines fut mise en évidence et il fut décidé de poursuivre le maintien en réanimation. Après cinq semaines de traitement, un avortement spontané survint. A l’occasion de ce deuxième cas, Hans Jonas intervint pour s’opposer à la théorie centraliste. Pour lui l’avortement spontané après à la poursuite prolongée de la grossesse réfute la thèse du ME-cadavre.
Comment un cadavre pourrait-il mener une grossesse, présenter de la fièvre, réaliser un avortement ?

Controverse au Japon

La première transplantation cardiaque au Japon d’un donneur en mort cérébrale été pratiquée en 1968, plusieurs mois après la première mondiale en Afrique du Sud. Cependant Juro Wada, qui a réalisé l’opération, a été accusé d’expérimentation illégale humaine et aussi de pauvre jugement dans la détermination de mort. Cet événement a engendré une vive émotion parmi des journalistes et le public. La transplantation cardiaque est devenue tabou pendant quinze ans.
En 1983, le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales a établi un comité ad hoc de la mort cérébrale et de la transplantation, qui a alors commencé à établir les critères de la mort cérébrale. En même temps, la Société de Transplantation Japonaise rendit public la nécessité et l’urgence des greffes d’organe. En 1985, les critères pour la mort cérébrale ont été précisés. Le comité a distingué « des critères médicaux pour la mort cérébrale » «du concept de mort d’homme»
Deux journalistes ont immédiatement publié des livres populaires qui ont critiqué le concept de mort cérébrale. Leurs livres sont devenus des best-sellers dans les années 1985-1990. Le comité spécial du Premier Ministre pour la mort cérébrale et la Transplantation a présenté son rapport final en 1992. En 1997, deux projets de loi de transplantation d’organe ont été présentés simultanément reflétant les vues violemment opposées sur la mort cérébrale. Enfin, après réexamens des projets, en 2000, la loi sur la transplantation d’organe était adoptée. En 1999, la deuxième transplantation cardiaque au Japon d’un donneur en mort cérébrale a été réalisée (trente et un ans après la première). Il y a eu quatorze cas de transplantation de donneurs cérébraux morts jusqu’en 2001.
La loi ne fournit pas de réponse uniforme à la question de la mort de l’être humain. Elle permet aux gens de choisir entre la mort traditionnelle et la mort cérébrale. La loi déclare que si une personne veut être donneur d’organe après que la mort cérébrale est diagnostiquée, elle doit enregistrer cette intention sur d’une carte de donneur. Cette personne sera alors considérée morte quand la mort cérébrale sera diagnostiquée. Ceux qui élèvent une objection à la mort cérébrale et la transplantation n’ont pas besoin de carte de donneur. Ils sont considérés comme vivants jusqu’au dernier battement cardiaque. En addition, le consentement de famille est aussi nécessaire, et pour la déclaration de décès à la mort cérébrale et pour le prélèvement d’organe. À proprement parler, « le consentement de famille » dans cette loi signifie que la famille n’exprime pas d’objections. C’est dans ce même esprit et pour des motifs de respect de choix religieux, qu’aux Etats-Unis, l’Etat de New York et du New Jersey ont adapté leur loi permettant aux médecins de poursuivre des soins futiles si la famille le demandait.

Terminologie

L’encéphale est contenu dans la boîte crânienne et est composé du cerveau, du tronc cérébral, et du cervelet.

Le tronc cérébral (brainstem) est composé de la partie basse du diencéphale du mésencéphale du pont et du bulbe. Le tronc cérébral est composé de centres qui commandent l’état cardio-vasculaire, respiratoire, la déglutition, le vomissement. Ces centres sont présents au sein de la formation réticulée (ou substance réticulée). Le tronc cérébral comprend également les noyaux des nerfs crâniens, c’est-à-dire des nerfs qui contrôlent les mouvements des yeux, la déglutition, la parole, les muscles du visage, de nombreux organes contenus dans la cavité thoracique ou abdominale.
La formation réticulée proprement dite se trouve dans le cœur central du tronc cérébral, noyée au milieu des voies neuronales liant le cerveau et la moelle épinière, mais les neurones de la partie médiane du thalamus (appartenant à cerveau) fonctionnent aussi comme des extensions de ce système du tronc cérébral. La stimulation de cette formation réticulée et sa modulation déterminent l’état de veille, le niveau de vigilance et la conscience (par la substance réticulée activatrice ascendante).

Au-dessus du tronc cérébral et du cervelet (qui sert à la coordination des mouvements) il reste une grosse partie du cerveau à laquelle on donne le nom de prosencéphale. Il est constitué d’un noyau central (le diencéphale) et des hémisphères cérébraux droit et gauche (télencéphale). Ces deux hémisphères sont reliés par le corps calleux. La partie externe des hémisphères cérébraux ou cortex cérébral est la zone d’intégration la plus complexe du système nerveux ; il est indispensable à la transformation des informations afférentes fondamentales en images perceptuelles significatives, au contrôle final du système efférent. Le thalamus, s’il est une partie du diencéphale, est une station de relais et un centre d’intégration important pour les influx qui se dirigent le cortex.

L’hypothalamus (situé sous le thalamus) est une région de faible dimension responsable de l’intégration de nombreux mécanismes fondamentaux de l’homéostasie (contrôle de la température, de la composition du plasma, du tonus cardio-vasculaire, de fonction endocrine…) et de type de comportement impliquant une corrélation de fonctions nerveuses et endocriniennes. C’est la zone de contrôle la plus importante pour la régulation milieu intérieur. Le système limbique intervient dans l’apprentissage et les émotions, participe au contrôle de la transpiration, du rougissement, des variations de fréquence cardiaque, du rire et des larmes.

Le coma est défini par l’abolition de la conscience et l’absence d’éveil ; malgré les incitations verbales, les stimulations tactiles ou douloureuses, le patient n’ouvre pas les yeux. Il est dû à une lésion de la formation réticulée (en un point quelconque) par un processus pathologique ou d’origine toxique, ce qui explique qu’il ne soit généralement pas réversible spontanément.

La ME (Whole-brain death) signifie mort du sujet par atteinte de l’encéphale, donc de tout le contenu de la boîte crânienne.

La mort cérébrale est en fait dans l’usage courant synonyme de ME quoiqu’il devrait plutôt signifier mort sujet par atteinte du prosencéphale.

La Brainstem death des Anglo-Saxons signifie la mort du sujet par atteinte du tronc cérébral.

Organisation de la transplantation d’organe en France

La première loi relative aux dons d’organes et au prélèvement.

La loi dite Caillavet du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d’organes institue le premier cadre juridique général.
Dans son article 2 la loi Caillavet traite des personnes décédées et crée la notion de consentement présumé (inversion totale des principes habituels du droit) puisque la loi prévoit que : « des prélèvements peuvent être effectués à des fins thérapeutiques ou scientifiques sur le cadavre d’une personne n’ayant pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement ». La loi considère donc que chaque citoyen est un donneur présumé consentant après sa mort.
L’ article 3 de la loi Caillavet affirme la gratuité du don.

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